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必 須

ご希望のコースを1つ選択してください。

必 須お名前

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必 須フリガナ

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必 須性別

必 須年齢

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必 須郵便番号

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必 須ご住所(都道府県)

必 須ご住所(市区町村)

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必 須ご住所(丁目/番地/号)

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任 意ご住所(建物/階)

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必 須電話番号

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必 須お買い上げ店舗名

チェーン名

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店舗名

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必 須レシート画像のアップロード

※下記の①〜③がはっきりと撮影されたレシート画像を添付してください。

①店舗名②購入日③対象商品名及び購入金額

※①〜③がはっきりと確認できれば、レシート全体が入っている必要はありません。

※複数のレシートでご応募される場合は、レシートを並べて撮影してください。

※クレジットカードでお支払いの場合は、レシートのカード情報部分を塗りつぶして貼付してください。

※レシートを他人へ譲渡することは固く禁止させていただきます。予めご了承くださいませ。

※同一レシートを使用した複数回のご応募は無効となります。

※対応画像形式:jpg / png / gif

※ファイル容量上限:5MB

必 須個人情報の取り扱いについて